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在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常診療場景中，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常會接觸到陪同患者就醫(yī)的伴診人，其中不乏部分伴診人出現(xiàn)言語含混、思維邏輯紊亂或情緒極端異常等表現(xiàn)，種種跡象暗示其可能患有精神障礙。這不僅給醫(yī)患交流帶來了額外挑戰(zhàn)，也對診療流程的順利推進(jìn)構(gòu)成了阻礙。如何與這類特殊伴診人展開有效溝通，并采取妥善的處理措施，已然成為困擾一線醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)實(shí)難題。本文旨在針對這一復(fù)雜問題進(jìn)行探討，為臨床工作提供一些有益思路。
案例介紹
李醫(yī)生是某綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生，某日在門診接診一名８歲兒童，伴診人是患兒母親。經(jīng)評估診斷為重癥肺炎，建議行“肺灌洗治療”。在接診過程中，李醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒母親言語混亂，表達(dá)不清，疑似患有精神障礙，當(dāng)提到建議行“肺灌洗治療”時(shí)，患兒母親情緒突然變得極其激動，大喊大叫，指責(zé)李醫(yī)生過度治療，場面一度混亂，醫(yī)院安保人員及時(shí)趕到，暫時(shí)將情緒失控的患兒母親勸離診室。經(jīng)過醫(yī)患辦工作人員的勸說，患兒母親情緒稍有平復(fù)，然而醫(yī)患溝通仍然不暢，最終患兒母親仍未同意李醫(yī)生提出的治療方案，帶患兒離開了醫(yī)院。最終孩子的病是否得到了及時(shí)有效的治療李醫(yī)生也不得而知。
一、疑似精神障礙的伴診人干擾正常診療的幾種情形
（一）伴診人發(fā)生傷害自身或者危害他人的行為，影響正常診療秩序
在門診陪同患者就診或在病房陪住期間，伴診人因存在精神異常，可能會發(fā)生傷害自身或者危害他人安全的行為，如自殘自傷、傷人毀物，或者無正當(dāng)理由阻撓醫(yī)務(wù)人員診療，嚴(yán)重影響正常診療秩序，給其他患者和醫(yī)務(wù)人員帶來安全風(fēng)險(xiǎn)。
（二）患者為未成年人，其正常診療權(quán)利受到影響
患者為未成年人的，醫(yī)生提供診療服務(wù)、出具治療方案，需要征求患者監(jiān)護(hù)人的意見，如伴診的監(jiān)護(hù)人存在疑似精神障礙，不能對醫(yī)生的診療意見做出正確判斷，就如文中案例一樣，可能會對未成年患者接受治療的權(quán)利帶來侵害，嚴(yán)重的甚至?xí){到患者的生命安全。
（三）患者因病情不能進(jìn)行意思表示時(shí)，其正常診療權(quán)利受到影響
患者雖為成年人，但因病情導(dǎo)致不能表達(dá)自己的意見，醫(yī)務(wù)人員需要征求患者家近親屬意見，必要時(shí)還需簽署知情同意書。此種情況下，如伴診人存在疑似精神障礙，不能對醫(yī)生的診療意見做出正確判斷，在無患者近親屬授權(quán)的情況下，有可能延誤治療，給患者的合法權(quán)益帶來損害。
二、臨床實(shí)踐面臨的困境
（一）伴診人不承認(rèn)自己可能患有精神障礙而拒絕就醫(yī)
《精神衛(wèi)生法》第２７條規(guī)定，精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進(jìn)行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查。
大部分情形下，疑似精神障礙患者，不承認(rèn)自己患有精神疾病，也拒絕到精神科醫(yī)院就診。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，對于患者不存在傷害自身或者危害他人安全的行為，以及不存在傷害自身或者危害他人安全的危險(xiǎn)情況下，雖然其近親屬可以協(xié)助患者送醫(yī)就診，但并無權(quán)強(qiáng)制其住院，近親屬外的其他人及機(jī)構(gòu)更無權(quán)強(qiáng)制要求其就醫(yī)，是否選擇就醫(yī)是患者個(gè)人的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員雖然懷疑其患有精神障礙，但無診斷依據(jù)，故不能采取更多的干預(yù)措施。
（二）伴診人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生了自傷自殺，或者沖動傷人的行為，無其他近親屬在場協(xié)助處理
伴診人在陪同就醫(yī)的過程中，如因精神癥狀發(fā)作，突然出現(xiàn)自傷自殺、沖動傷人、擾亂醫(yī)療秩序等行為，就醫(yī)的患者又不具備協(xié)助處理的能力，如未成年人或者重病患者，此時(shí)又沒有其他近親屬在場協(xié)助解決，或無法聯(lián)系到其他家屬，醫(yī)務(wù)人員如何妥善處理，對就診的患者應(yīng)當(dāng)如何安置，也成為困擾醫(yī)務(wù)人員的棘手問題。
（三）疑似精神障礙人員的簽字效力問題
在患者就醫(yī)過程中，涉及到特殊檢查或特殊治療的，往往需要伴診的患者近親屬簽署知情同意書，在伴診人疑似患有精神障礙的情況下，其所簽署的知情同意書效力存在一定風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《民事訴訟法》和《民法典》相關(guān)規(guī)定，公民未經(jīng)人民法院特別程序認(rèn)定為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，不能確定其簽署的知情同意書無效，患有精神障礙不等同于其民事行為能力受限。但是根據(jù)司法實(shí)踐，患者精神障礙，特別是嚴(yán)重精神障礙者，其民事行為能力往往會受到一定程度的影響，不排除日后伴診人被法院認(rèn)定為無民事行為能力或者限制行為能力，因此，疑似患有精神障礙人員簽字效力，存在可能被認(rèn)定為無效的風(fēng)險(xiǎn)。
三、法律依據(jù)
（一）送醫(yī)
《精神衛(wèi)生法》第２８條規(guī)定，除個(gè)人自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。
疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。
《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了疑似精神障礙患者的就醫(yī)原則，以患者個(gè)人自行就醫(yī)為主，其近親屬可以將疑似精神障礙患者送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷。僅有在患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者存在傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的情況下，才能夠由相關(guān)人員和單位強(qiáng)制將其送醫(yī)，根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制送醫(yī)的主體包括患者近親屬、所在單位、公安機(jī)關(guān)。
（二）辦理住院
《精神衛(wèi)生法》第３０條規(guī)定，精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。
《精神衛(wèi)生法》第３１條規(guī)定，精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對在家居住的患者做好看護(hù)管理。
《精神衛(wèi)生法》第３６條規(guī)定，診斷結(jié)論表明需要住院治療的精神障礙患者，本人沒有能力辦理住院手續(xù)的，由其監(jiān)護(hù)人辦理住院手續(xù)；患者屬于查找不到監(jiān)護(hù)人的流浪乞討人員的，由送診的有關(guān)部門辦理住院手續(xù)。精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，其監(jiān)護(hù)人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病歷中予以記錄。
《北京市精神衛(wèi)生條例》第３２條規(guī)定，對無法通知到精神疾病患者監(jiān)護(hù)人、近親屬的或者監(jiān)護(hù)人、近親屬拒絕辦理住院手續(xù)的，公安機(jī)關(guān)可以先行辦理，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷中記錄。
根據(jù)上述規(guī)定，精神障礙患者經(jīng)診斷，需要住院治療的，實(shí)行自愿原則，根據(jù)本人意愿決定是否住院治療。存在“兩害”行為（傷害自身或危害他人）的患者，可以由相關(guān)人員和單位，對其實(shí)施非自愿住院治療?！皟珊Α毙袨榫唧w又分為兩種情形，第一種情形“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的”，是否住院治療的決定權(quán)在患者的監(jiān)護(hù)人。第二種情形“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的”，法律規(guī)定此種情形應(yīng)當(dāng)住院治療，可以不按照本人意愿，患者監(jiān)護(hù)人有義務(wù)為患者辦理住院手續(xù)，如患者及監(jiān)護(hù)人均不同意住院的，可以由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，《北京市精神衛(wèi)生條例》還規(guī)定了公安機(jī)關(guān)亦有權(quán)辦理。
四、處置建議
（一）初步評估判斷是否存在傷害自身或危害他人的危險(xiǎn)
醫(yī)務(wù)人員在診療中遇到疑似患有精神障礙的伴診人，接診醫(yī)生可先進(jìn)行初步的評估，通過與伴診人的問話，初步判斷其思維、情感、定向力等基本情況是否存在異常，同時(shí)判斷是否具有傷害自身或者危害他人的危險(xiǎn)。這就需要非精神科專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，具備精神科的基本醫(yī)學(xué)常識，能夠?qū)σ伤凭裾系K患者做出初步判斷，為后續(xù)處置提供依據(jù)。
（二）做好解釋溝通工作
接診的醫(yī)務(wù)人員還需具備較強(qiáng)的溝通技巧。疑似精神障礙患者，往往可能伴有妄想、偏執(zhí)、激越等精神科癥狀，無法像普通患者一樣正常交流，此時(shí)就需要溝通人員更加耐心、細(xì)致地做好解釋工作，充分運(yùn)用溝通技巧，做到不激惹患者，不擴(kuò)大矛盾，具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可邀請醫(yī)務(wù)社工共同參與處置。
（三）查找家庭其他近親屬的聯(lián)系方式
對于疑似患有精神障礙的伴診人，醫(yī)務(wù)人員可以嘗試聯(lián)系其他近親屬，如能取得其他近親屬的聯(lián)系方式，可通知其來院協(xié)助診療。如其他近親屬知曉情況但不能來院的，可以由其委托代理人，來院協(xié)助辦理相關(guān)就診事宜。
（四）尋求單位、住所地居委會（村委會）協(xié)助
對于無其他近親屬，或者暫時(shí)無法聯(lián)系到其他近親屬，可以嘗試向疑似精神障礙伴診人所在單位，或者其住所地居委會（村委會）尋求幫助。
（五）及時(shí)報(bào)警，必要時(shí)請公安機(jī)關(guān)予以協(xié)助
對于伴診人出現(xiàn)沖動傷人、擾亂正常醫(yī)療秩序的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)警，通過公安機(jī)關(guān)協(xié)助解決，必要時(shí)由公安機(jī)關(guān)協(xié)助送往精神專科醫(yī)院治療。
根據(jù)最高人民檢察院、國家監(jiān)察委員會等九部委《關(guān)于建立侵害未成年人案件強(qiáng)制報(bào)告制度的意見（試行）》等文件要求，對侵害未成年人案件，實(shí)施強(qiáng)制報(bào)告制度。對于在診療過程中，患者為未成年人，疑似伴診人的行為明顯不利于未成年患者的治療，對未成年人的身心健康產(chǎn)生威脅，或者未成年人的權(quán)益可能受到嚴(yán)重侵害的情況下，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)采取相應(yīng)措施，充分保障未成年人的合法權(quán)益。
作者簡介：趙猛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 醫(yī)患辦主任 社會工作師
中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)藥法律專委會“忠言法語”２０２５年第３３期
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