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ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０下醫(yī)院“九步精益管理”才能獲得較好的結(jié)算率
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽方智數(shù)首席顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費２０２５年全覆蓋，猶如“醫(yī)保先買單、醫(yī)生自主餐”，醫(yī)生既要保證醫(yī)療安全，又要在有限的醫(yī)保資源內(nèi)實現(xiàn)合理的收益，對于按照項目付費“醫(yī)生點餐醫(yī)保買單”的習慣提出嚴峻挑戰(zhàn)，如何才能減少虧損或扭虧為盈獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，“九步精益管理”勢在必行。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，醫(yī)院要想獲得較好的結(jié)算率，必須摒棄傳統(tǒng)的“按項目付費”思維，轉(zhuǎn)而以精細化管理和成本控制為核心，同時確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。筆者結(jié)合醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ運營管理輔導(dǎo)及軟件實施經(jīng)驗，提出的“九步精益管理”建議。
一、定位先行：明確醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型方向
在?。模遥牵模桑小。玻案顿M的大背景下，政策對醫(yī)院的功能分層提出了更為明確的要求，這不僅關(guān)系到醫(yī)療資源的合理配置，更與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展緊密相連。傳統(tǒng)的規(guī)模擴張型發(fā)展模式在?。模遥牵模桑小。玻案顿M下逐漸失去優(yōu)勢，價值醫(yī)療理念成為醫(yī)院發(fā)展的新導(dǎo)向，醫(yī)院需要從規(guī)模擴張到價值醫(yī)療的理念重塑。因此，需要清晰醫(yī)院功能定位，明確醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型方向，從傳統(tǒng)的規(guī)模擴張發(fā)展模式性精益化發(fā)展模式轉(zhuǎn)型。
二、組織變革：ＭＤＴ行政管理體系
在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式下，醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，需要打破部門壁壘，強化ＭＤＴ行政管理體系，促進跨部門協(xié)作和流程優(yōu)化。成立跨部門?。模遥牵模桑小」孕〗M成為當務(wù)之急。由院長牽頭，整合醫(yī)保、病案、財務(wù)、信息等多個關(guān)鍵部門，構(gòu)建起一個緊密協(xié)作的工作團隊?！≡趫F隊協(xié)作中，重點強化數(shù)據(jù)驅(qū)動和跨學科合作，確保醫(yī)院在ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，能夠高效利用有限資源，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量和患者體驗。建立組織，齊抓共管。醫(yī)院要建立ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０管理組織，齊抓共管構(gòu)建行政管理ＭＤＴ，組織是根本，干部是保證，選擇合適的牽頭主管領(lǐng)導(dǎo)很關(guān)鍵，配好關(guān)鍵干部，才能取得較好的成績。
三、數(shù)據(jù)筑基：打造智慧化管理平臺
以在?。模遥牵模桑小「顿M模式下，數(shù)據(jù)成為醫(yī)院管理的核心資產(chǎn)，全流程數(shù)據(jù)治理至關(guān)重要。建立 “三庫一平臺”，即?。模遥牵模桑小》纸M庫、病種成本庫、績效指標庫?。≈悄芊治銎脚_，為醫(yī)院精細化管理提供強大的數(shù)據(jù)支持。構(gòu)建 “ＲＷ 值?。∮潯。』颊邼M意度?。W科關(guān)聯(lián)度” 評估模型，從多個維度對病種進行全面評估，精準定位戰(zhàn)略病種。ＲＷ 值（Ｒｅｌａｔｉｖｅ?。祝澹椋纾瑁簦┘聪鄬?quán)重，反映了病種的資源消耗程度和難度系數(shù)。盈虧情況直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟效益，是病種管理的重要指標?；颊邼M意度體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對于醫(yī)院的聲譽和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。學科關(guān)聯(lián)度則考量了病種與醫(yī)院重點學科的相關(guān)性，有助于醫(yī)院集中資源發(fā)展優(yōu)勢學科。
四、培訓(xùn)學習：吃透政策指導(dǎo)工作
持續(xù)更新醫(yī)護人員對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０相關(guān)知識和技能，定期舉辦各類培訓(xùn)課程，包括政策解讀、病例分析、成本控制等。通過線上線下混合式教學，確保每位員工都能熟練掌握相關(guān)工具和操作流程。同時，鼓勵醫(yī)護人員之間進行知識分享和經(jīng)驗交流，以提升團隊整體的專業(yè)水平。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０來了，醫(yī)院首先要研究政策，不是逆向選擇“抱怨”，大趨勢不可改變，從項目付費轉(zhuǎn)型按照相關(guān)疾病組付費，世界各國皆是如此。
五、分組管理：覆蓋度分析
深入分析各類病種的ＲＷ值，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)挖掘診療活動中的資源消耗規(guī)律，優(yōu)化病種組合，提高醫(yī)療資源利用效率。同時，通過定期發(fā)布權(quán)重變化報告，指導(dǎo)臨床決策，幫助醫(yī)生選擇性價比高的治療方案，確保醫(yī)院在新付費模式下的競爭力。
科室參與，分組對應(yīng)。醫(yī)院要調(diào)動科室參與的積極性，安排本科室的ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組與區(qū)域ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對應(yīng)，通過對應(yīng)為學科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整打下堅實基礎(chǔ)?！♂t(yī)院要分析本院ＤＲＧ／ＤＩＰ入組覆蓋度及病組集合度，科室要分析本科ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組覆蓋度及集合度。
六、預(yù)算預(yù)估：算清權(quán)重／分值預(yù)算賬
醫(yī)院開展了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組管理的下一步，就是權(quán)重／分值管理，權(quán)重／分值管理的重點，在于細化結(jié)構(gòu)分析，清楚了解醫(yī)院扣除藥耗成本后的醫(yī)療權(quán)重／分值和醫(yī)技權(quán)重／分值情況。醫(yī)院主要需要做好以下三個方面的工作?！〉谝唬模遥牵模桑校玻皺?quán)重／分值分析。醫(yī)院和科室再分組分析的基礎(chǔ)上，要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ 權(quán)重／分值分析，分析病組的權(quán)重／分值情況，熟悉每個病組權(quán)重／分值的高低，為學科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供參考。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值結(jié)構(gòu)分析。ＤＲＧ／ＤＩＰ權(quán)重２．０／分值包括了收費的藥品和耗材，只有扣除收費的藥品和耗材權(quán)重／分值，才是醫(yī)院得到可以支配的資源?！〉谌模遥牵模桑校玻皺?quán)重／分值指數(shù)分析。為了持續(xù)評價分析醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值 變動情況，醫(yī)院要構(gòu)建ＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值結(jié)構(gòu)指數(shù)分析評價體系。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０在算清權(quán)重／分值的基礎(chǔ)上，院需要了解ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入大致多少，才可能如何確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，實現(xiàn)競爭的成本管控，獲得合理的經(jīng)濟效益。醫(yī)院主要需要做好以下三點工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費率和點值。一般情況下，當?shù)蒯t(yī)保部門會公布對于ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費率或點值，沒有公布的可以通多權(quán)重或分值，倒推法測算預(yù)估?！〉诙模遥牵模桑校玻邦A(yù)算收入編制。通過對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值的分析，與費率或點值對應(yīng)就可以測算出來，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組的預(yù)算收入，注意要參照患者自付率的水平一同測算?！〉谌?，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入結(jié)構(gòu)分析。病組的預(yù)算收入中含有藥品和耗材費用，所以醫(yī)院要預(yù)算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入結(jié)構(gòu)變化，藥耗占比高，醫(yī)療占比就會低，因此成本管控需要從預(yù)算、控費做起。
七、控費降本：控費降本增效賦能
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革基于預(yù)付費，每個病組設(shè)置收入的“天花板”，是基于區(qū)域平均水平測算的，控費管理成為精益管理的第四關(guān)，如果醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０次均費用過高資源消耗過大，提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院主要需要做好以下三個方面的工作?！〉谝?，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)療費用統(tǒng)計。醫(yī)院要按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組規(guī)則，統(tǒng)計ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實際次均費用情況?！〉诙?，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保預(yù)算對應(yīng)。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入中，包括醫(yī)保支付和患者自付兩部分，醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實際次均費用，與預(yù)算收入核對，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院次均費用的高低，對于次均費用超過預(yù)算的，制定控費措施，推進費用臨床路徑法管理?！〉谌?，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０控費關(guān)口前移醫(yī)師端。通過譽方醫(yī)管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運營管理平臺，醫(yī)生控費智能小助理，把控費工作關(guān)口前移到醫(yī)生端。
運營管理之本在“成本”，關(guān)鍵要加強成本核算，算算“本錢”，才可能清楚ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對醫(yī)院的貢獻度的高低。醫(yī)院主要需要做好以下三個方面的工作?！〉谝?，病種成本核算“五步算”。參考譽方醫(yī)管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病種成本核算“五步算”，核算藥材費用、藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本，滿足醫(yī)師、主任、管理部門、主管部門的管理需求?！〉诙?，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本結(jié)構(gòu)分析。把病種成本按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組映射對應(yīng)，核算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本，與ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入對應(yīng)。如果是ＤＲＧ付費下，譽方醫(yī)管把ＤＲＧ組拆分到ＤＩＰ病種，細化管理顆粒度把“批發(fā)價變成零售價”，有利于成本核算及病種的盈虧管理，也有利于醫(yī)保部門制定支付價格參考（目前按照歷史費用法存在很多不合理），也有利于運營績效考核管理?！〉谌?，加強成本管控。通過成本核算，清楚了解病種成本結(jié)構(gòu)組成，分析病種成本可優(yōu)化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區(qū)域標桿比較法，推進臨床路徑的開展。
八、結(jié)算管理：提高結(jié)算率
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于費用法測算，支付價格不一定合理，因此，醫(yī)院需要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧分析工作，開展“經(jīng)濟貢獻度、學科貢獻度和患者滿意度”三度分析，為運營管理和學科建設(shè)提供參數(shù)。醫(yī)院主要做好ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧核算分，。醫(yī)院可以按照預(yù)收入核算盈虧，也可以按照實際醫(yī)保結(jié)算盈虧，患者自付水平和自付率是影響患者滿意度的重要因素之一，也是影響醫(yī)院競爭力的關(guān)鍵。醫(yī)院主要需要做好以下三個方面的工作。
提高ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保結(jié)算率，成為醫(yī)院最關(guān)注的事情，結(jié)算率越高，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流就好，結(jié)算率率越低，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流不好。
第一，價值提質(zhì)。通過提高接診ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０數(shù)量的同時，更要關(guān)注病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，選擇高權(quán)重／分值的病種，提高醫(yī)療服務(wù)能力，實現(xiàn)提質(zhì)增效。經(jīng)濟貢獻度只是一個方面，關(guān)鍵要分析學科貢獻度，ＲＷ或ＣＭＩ值情況，更要關(guān)注是不是推薦的病種，是不是醫(yī)院戰(zhàn)略病種和優(yōu)勢病種。分析經(jīng)濟貢獻度和學科貢獻度，采取波士頓四象限分析法，選擇確定醫(yī)院戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種和弱勢病種。
第二，合理消耗。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保付費收入遇到天花板，如何控費，降低成本消耗，合理用藥和用材，合理檢查，規(guī)范醫(yī)療，降低成本耗費，才能獲得較好的補償。
第三，尊章守規(guī)。遵守醫(yī)保制度，規(guī)范標準收費，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少違規(guī)罰款，提高醫(yī)保補償率。
九、績效驅(qū)動：賦能提高積極性
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付制度改革，對醫(yī)院慣性運轉(zhuǎn)的粗放式增收驅(qū)動提出很大挑戰(zhàn)，如何面對新形勢，快速的轉(zhuǎn)變觀念，提高應(yīng)對能力，發(fā)揮績效考核評價“指揮棒”最用是關(guān)鍵。醫(yī)院主要需要做好三個方面的工作。
第一，量效與質(zhì)效結(jié)合?？冃Э己瞬粌H需要關(guān)注量的增長，更要關(guān)注質(zhì)的提升，績效指揮棒要加大ＤＲＧ／ＤＩ２．０Ｐ高權(quán)重／分值的激勵，從門診入院入手，按照病種權(quán)重差異梯度激勵，加大戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種的激勵，降低弱勢病種的激勵，促進學科建設(shè)，推進醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
第二，價值驅(qū)動?？冃Э己擞身椖框?qū)動，多做項目多收入多得績效，向ＤＲＧ／ＤＩＰ分值驅(qū)動置換轉(zhuǎn)型，驅(qū)動更加關(guān)注成本管控，病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。
第三，深化績效分配改革。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運營管理的關(guān)鍵在醫(yī)生，從院科兩級管理，借鑒譽方醫(yī)管“院科組主診醫(yī)師負責制”，推進主診醫(yī)師負責制，驅(qū)動“增量、提質(zhì)、控費、降本”精益運營管理。
總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費模式下，“九步精益管理”是一個系統(tǒng)性的工程，通過科學規(guī)劃和持續(xù)改進，醫(yī)院可以實現(xiàn)結(jié)算率的提升，同時確保醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，為支付改革背景下的高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
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