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４月２日上午，廣東省醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦２０２５年基金監(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式?；顒右浴搬t(yī)保基金＊＊靠大家”為主題，對２０２５年全省醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動進行統(tǒng)一部署動員。
據(jù)了解，２０２５年廣東將重點打擊定點醫(yī)療機構(gòu)虛假住院、虛假診療和過度診療等問題，以及定點零售藥店的藥品倒買倒賣、虛假銷售、重復(fù)銷售、串換銷售等欺詐騙保行為。此外，職業(yè)騙保人也將成為重點打擊對象。
定點零售藥店成為了自糾自查主體
醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”?；顒又校♂t(yī)保局黨組書記、局長肖學(xué)號召和鼓勵各職能部門、定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店、廣大醫(yī)務(wù)工作者和人民群眾，共同參與到規(guī)范使用醫(yī)保基金，維護基金＊＊的宣傳活動中來，促進醫(yī)保基金的使用監(jiān)管更加規(guī)范、更加＊＊。
與往年相比，２０２５年的專項整治增加了自查自糾主體，擴大了自查自糾范圍。
“自查自糾是專項整治工作的重要一環(huán)?！睆V東省醫(yī)保局黨組成員、副局長陳啟堅介紹，今年廣東將把自查自糾的主體從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點零售藥店，要求＊＊兩定機構(gòu)都要自查自糾。省醫(yī)保局已分別梳理下發(fā)了兩套問題清單，供醫(yī)療機構(gòu)和藥店對照查糾。
在范圍方面，２０２４年的自查自糾范圍是“心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗”等６個領(lǐng)域，今年新增了“腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)”３個領(lǐng)域。省級飛行檢查時，將重點檢查這９個領(lǐng)域的自查自糾情況。
此外，職業(yè)騙保人也成為了打擊重點。陳啟堅介紹，所謂職業(yè)騙保人，指的是以非法獲取醫(yī)保基金為目的，長期、多次或組織化欺詐騙取醫(yī)保基金的個人或團體。這類群體熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，通過＊＊欺詐手段騙取醫(yī)?；?，嚴重威脅醫(yī)保基金＊＊，必須堅決予以打擊。
新制度、新技術(shù)為居民醫(yī)保基金保駕護航
近年來，在加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，廣東不斷創(chuàng)新制度機制，探索新的技術(shù)手段，來不斷提高監(jiān)管效能，維護醫(yī)?；穑?。
在新機制方面，廣東省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局，將于近日出臺《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，管理對象主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和負責醫(yī)保結(jié)算審核的工作人員，以及定點零售藥店經(jīng)營管理人員。
陳啟堅表示，該制度將對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的違法違規(guī)行為進行“駕照式記分”管理，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為，視情給予記１－１２分，并對具體責任人予以批評教育、約談提醒、暫停醫(yī)保支付資格，直至終止其醫(yī)保支付資格的處理。
這一舉措把監(jiān)管對象從定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至具體責任人，解決以往醫(yī)?；鹦姓O(jiān)管只能處罰到機構(gòu)、不能處罰到人的難題，從而實現(xiàn)監(jiān)管到人、處罰到人的突破。
在新技術(shù)方面，藥品追溯碼將投入使用，對藥品倒買倒賣、重復(fù)銷售、虛假銷售、串換銷售等欺詐騙保行為，能夠起到很好的防范和打擊作用。
據(jù)了解，藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，用于＊＊標識藥品的生產(chǎn)、流通和使用全過程。
今年７月１日起，將在全國范圍內(nèi)實施醫(yī)保藥品賣藥必須掃碼，無碼醫(yī)保不結(jié)算，強制要求定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，在銷售醫(yī)保藥品時，必須掃藥品追溯碼，系統(tǒng)依碼進行醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)保部門將加強對藥品追溯碼信息的應(yīng)用監(jiān)管，及時進行查處、堅決打擊回流藥，維護參保人用藥＊＊，維護醫(yī)保基金＊＊。
記者了解到，４月１日廣東＊＊醫(yī)保定點零售藥店已全面實施藥品追溯碼“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”管理。廣東已有５３７００多家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入采集追溯碼子系統(tǒng)，接入率為９７．９０％，累計采集追溯碼９．２８億條，為下一步開展應(yīng)用和監(jiān)管打下良好基礎(chǔ)
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