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／０１／國家醫(yī)保局２０２５重點工作清單
２月１４日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保領域＂高效辦成一件事＂２０２５年度第一批重點事項清單》。本次清單重要事項包括醫(yī)藥企業(yè)集采藥品耗材、國談藥直接結算，基本實現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)對集采藥品的直接結算。
２０２４年１２月１４日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上提出，＂要積極推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，２０２５年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結算，２０２６年全國全面實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結算＂。
此前，在《國家醫(yī)保局２０２５年新年獻詞》中，醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，與集采藥品三進、醫(yī)保目錄調整、修訂醫(yī)用耗材醫(yī)保通用名均被列為醫(yī)保針對醫(yī)藥企業(yè)的賦能性政策。
２月１０日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)?；鹋c集采藥品耗材、國談藥企業(yè)直接結算加速落地 企業(yè)回款周期從６個月減為３０天》，再次強調醫(yī)藥企業(yè)回款問題。
截至目前，天津、山東、福建、江西、內蒙古、湖南、遼寧、安徽、河南、河北、江蘇等多地均開始推進醫(yī)保與企業(yè)直接結算的模式，多地回款周期已壓縮到３０天。
自進入２０２５年起，國家醫(yī)保局至少４次通過官方平臺發(fā)文，推廣全國多地醫(yī)保基金結算經(jīng)驗，助力破解回款難題。??
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／０２／江西模式：先行先試的典范，全國多地探索有效經(jīng)驗
江西省是醫(yī)?；鹬苯咏Y算的先行者。自２０２０年５月起，江西逐步推進醫(yī)?；鹋c集采中選藥品、醫(yī)用耗材企業(yè)直接結算工作，并于２０２４年１２月將國談藥納入直接結算范圍，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹬苯咏Y算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋。
具體流程：江西每年根據(jù)定點醫(yī)療機構的帶量采購情況，核定當年醫(yī)?；鸬闹苻D額度。各醫(yī)療機構通過省醫(yī)藥采購服務平臺報送上月藥品實際采購量和使用量，省醫(yī)藥價格和采購服務中心匯總后提交醫(yī)保經(jīng)辦機構，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結算上月貨款。
成效顯著：截至２０２４年底，江西省１２個統(tǒng)籌區(qū)已全面實行國談藥直接結算，集采藥品直接結算批次由最初的６個批次增加到２９個批次，醫(yī)用耗材由４個批次增加到３３個批次，全省已累計為３９８３家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結算２０３．４５億元，其中２０２４年全年為３５５７家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結算９０．４２億元，貨款結算周期從６個月縮減為３０天左右。
福建廈門：全市２０００余家定點醫(yī)藥機構均已接入即時結算系統(tǒng)，廈門醫(yī)保即時結算采用＂日報、日審、日撥＂的形式，將基金撥付時限由過去的３０個工作日壓縮至最短１個工作日。
安徽：在全國率先實現(xiàn)全省即時結算，定點醫(yī)療機構當天發(fā)生的住院醫(yī)療費用次日可由醫(yī)保部門按比例撥付，醫(yī)保基金撥付時限由通常的６０天左右壓縮至１天。
湖北?。海玻埃玻茨觐A付醫(yī)保基金１５．０６億元，惠及１２００余家定點醫(yī)療機構。
內蒙古：探索＂醫(yī)企銀直聯(lián)＂結算模式，建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制。
除江西外，全國多地也在加速推進醫(yī)保基金直接結算模式。例如：
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／０３／從＂后付制＂到＂即時結算，即時結算與預付金并行
以前，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構結算一直是＂后付制＂，這種傳統(tǒng)的基金撥付方式存在滯后性，患者需要先墊付全部醫(yī)療費用，然后再憑相關票據(jù)到醫(yī)保部門報銷；一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要６０天才能到醫(yī)院賬戶上。這種方式存在著報銷周期長、手續(xù)繁瑣等問題。
基于直接結算模式，企業(yè)回款壓力已得到緩解。作為藥耗流通的另一環(huán)，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)?；鸺磿r結算新模式，并于今年明顯加速推進。
２０２５年１月１日，安徽省率先上線醫(yī)?；鸺磿r結算系統(tǒng)，醫(yī)院每天都能按６０％的比例收到前一天發(fā)生的住院費用醫(yī)保補償部分基金。這一改革標志著全國醫(yī)保基金結算模式邁入新階段。安徽省創(chuàng)新＂日撥付、月結算、年清算＂的醫(yī)?；鸾Y算機制，即：患者辦理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結算信息，自動按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的６０％予以撥付。
實施即時結算后，醫(yī)?；饟芨稌r限由通常６０天左右壓縮至１天。
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同為緩解醫(yī)療費用墊支壓力的重磅舉措，醫(yī)?；痤A付工作的推進也迎來提速。
２０２４年１１月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳發(fā)布《關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》，明確定點醫(yī)療機構于每年度１月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。
目前，全國已有超過６０％的統(tǒng)籌地區(qū)探索實施預付金制度。例如：
陜西?。海玻埃玻茨辏对鲁雠_指導意見，已有１３７家定點醫(yī)療機構獲得預付資金１１．４６億元。
這些實踐表明，預付金制度有效緩解了醫(yī)療機構的資金壓力，提升了醫(yī)療服務效率和質量。
總結：國家醫(yī)保局推動集采藥品耗材的醫(yī)保直接結算全面推廣，完善醫(yī)保預付金制度，實行醫(yī)保及時結算、同步結算，并通過全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺上線，實現(xiàn)招采、配送、回款全流程數(shù)字化監(jiān)管，減少人為拖延，將一定程度緩解回款壓力。
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